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FÉCONDATION IN VITRO (FIV) |
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Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de fertilité la plus
 perfectionnée.
Elle est utilisée depuis plus de 25 ans et s'est beaucoup simplifiée. Son
taux de succès est très élevé. La FIV est offerte aux patientes dont les
trompes de Fallope sont endommagées, aux couples avec infertilité
inexpliquée pour qui d'autres formes de traitement ont échoué, ainsi qu'en
combinaison avec l'ICSI pour les couples aux prises avec l'infertilité
masculine. La FIV peut aussi être offerte aux patientes avec une diminution
de la réserve ovarienne ou de la qualité d'ovules.
Avant de décider de procéder à la FIV, vous rencontrerez votre médecin et
votre infirmière qui vous expliqueront en détail toutes les étapes du
traitement. Vous aurez le temps de bien réfléchir et, lors d'une rencontre
subséquente, vous pourrez signer les formulaires de consentement pour votre
traitement. Enfin, vous rencontrerez votre infirmière qui vous expliquera
comment vous faire des injections vous-même. Elle vous donnera également un
plan de traitement détaillé.
Si vous avez des questions pendant votre traitement, n'hésitez pas à
communiquer avec nous immédiatement. Notre rôle est de faire en sorte que
votre traitement soit dépourvu de stress et qu'il soit couronné de succès.
Le traitement relié à la FIV consiste en une suppression hormonale, un
déclenchement de l'ovulation, un prélèvement d'ovules, un transfert
d'embryons et un soutien hormonal à la suite du transfert des embryons.
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La suppression hormonale
Au cours du traitement de FIV, il est essentiel que la patiente n'ovule
 pas
avant le prélèvement des ovules. Pour nous en assurer, nous supprimerons
votre cycle hormonal naturel, soit avec un agoniste de la GnRH (protocole
long) soit avec un antagoniste après avoir débuté la stimulation ovarienne (protocole
court). En général, nous préférons utiliser un protocole long chez de jeunes
patientes pour qui nous nous attendons à avoir de nombreux ovules. Par
contre, nous préférons utiliser un protocole court pour des patientes qui
peuvent ne pas avoir une réponse aussi robuste à la stimulation hormonale.
Si vous êtes sur un protocole long, (ie sur un agoniste de la GnRH), vous
débuterez des injections sous-cutanées de buséréline sept jours avant le
début de vos prochaines menstruations. En général, vous continuerez avec ces
injections pour environ 2 à 3 semaines avant votre échographie de
suppression. Ces médicaments sont généralement bien tolérés. A l'occasion,
des patientes présentent des effets secondaires tels que des maux de tête,
des bouffées de chaleur, du ballonnement, une sécheresse vaginale et des
sautes d'humeur.
Le but de votre échographie de suppression (après 2 à 3 semaines de
buséréline) est d'éliminer la présence de kystes ovariens et de s'assurer
que votre endomètre soit mince. En présence de kystes ovariens ou d'un
endomètre épais, nous continuerons les injections de buséréline pendant une
autre semaine. Si votre échographie est normale, nous réduirons la dose de
buséréline et nous commencerons la phase du traitement qui consiste à la
stimulation ovarienne. |
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La stimulation ovarienne
Dans les traitements de FIV, la stimulation ovarienne se fait
 grâce
à des injections de gonadotrophines (ie hormone de la FSH). Les
gonadotrophines stimulent et supportent le développement folliculaire dans
l'ovaire. La dose de gonadotrophines utilisée dépend de votre âge, de votre
profil hormonal et de votre réserve ovarienne. En règle générale, vous vous
ferez des injections de FSH pendant environ 10 jours avant d'être prête pour
votre collecte d'ovules. Les patientes n'ont habituellement pas de symptômes
les premiers jours de traitement avec les gonadotrophines. Toutefois, après
environ sept jours de traitement, certaines patientes ressentent une
sensibilité au bas-ventre et des ballonnements.
Pendant la période de stimulation ovarienne, vous serez suivie de près avec
des échographies. Lors de chaque échographie, nous vérifierons le nombre et
la taille des follicules. Nous pourrons aussi ajuster votre dose de
gonadotrophines pour ne pas hyperstimuler ou sous-stimuler vos ovaires.
Quand vous aurez suffisamment de follicules de plus de 17-18 mm de diamètre,
nous fixerons la date de votre prélèvement d'ovules. Ce soir-la, vous
recevrez une injection de hCG afin de compléter la maturation des ovules.
Votre prélèvement d'ovules aura lieu exactement trente-six heures après
cette injection de hCG. |
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Le prélèvement des ovules
Le prélèvement des ovules est une intervention très intéressante qui
provoque rarement plus qu'un léger inconfort. La veille de l'intervention,
nous vous prescrirons un comprimé d'Ativan, un médicament contre l'anxiété.
Ce comprimé vous aidera à avoir une bonne nuit de sommeil et à être détendue
pendant l'intervention. Le matin du prélèvement, nous vous demanderons
d'arriver au centre une heure avant l'intervention; vous devrez être à jeune
depuis minuit la veille. Au moment de votre arrivée, nous vous amènerons
dans votre chambre préopératoire; une infirmière prendra vos signes vitaux
et mettra en place un cathéter intraveineux. Par la suite, nous vous
conduirons à la salle de procédures, où l'anesthésie locale se fera par
injection d'un produit anesthésique dans la paroi du vagin. De plus, nous
vous administrerons un analgésique de courte durée par voie intraveineuse.
Nous encourageons votre conjoint à rester auprès de vous pendant
l'intervention. Vous pouvez amener votre CD ou votre cassette de musique
préférée. Le médecin prélève les ovules en effectuant une ponction par voie
vaginale; il introduit dans le vagin une sonde d'échographie vaginale munie
d'un guide pour l'aiguille de ponction. A fur et à mesure que les follicules
sont ponctionnés, le liquide est vidé et examiné sous le microscope. Vous
pourrez observer sur un écran l'aspiration du liquide des follicules par le
médecin, alors que sur un autre écran branché au microscope de l'embryologue,
vous pourrez voir les ovules. Les follicules ne contiennent pas tous des
ovules. Au Centre de fertilité de Montréal, nous prélevons des ovules dans
environ 70 % à 80 % des follicules aspirés. Vous connaîtrez le nombre total
d'ovules prélevés avant votre départ. Vous recevrez aussi votre première
dose de progestérone avant de partir.
Suite au prélèvement d'ovules, nous vous garderons sous surveillance pendant
1 à 2 heures, puis vous pourrez rentrer chez vous. Une fois à la maison,
détendez-vous et couchez-vous de bonne heure. Il n'est pas rare que des
patientes ressentent un certain inconfort abdominal de même qu'une
sensibilité vaginale et des saignements vaginaux dans la soirée suivant
l'intervention. |
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Fécondation et transfert des embryons
Les spermatozoïdes sont préparés et mis en contact avec vos
 ovules
plusieurs heures après le prélèvement. Par la suite, les spermatozoïdes et
les ovules sont laissés dans un incubateur toute la nuit afin que la
fécondation se produise. Nous communiquerons avec vous le lendemain du
prélèvement pour vous dire combien d'ovules ont été fécondés. Nous vous
appellerons ensuite quotidiennement jusqu'à ce que les embryons soient prêts
à être transferrés. Vous serez prête pour votre transfert d'embryons 3 ou 5
jours après votre prélèvement d'ovules. La décision dépendra du nombre et de
la qualité des embryons obtenus. S'il y a plusieurs embryons de qualité le
troisième jour, nous effectuerons probablement le transfert le cinquième
jour. Sinon, avec un nombre limité d'embryons de haute qualité, nous
effectuerons probablement le transfert au jour 3.
Le transfert des embryons dans l'utérus est réalisé au moyen d'un tube de
plastique fin et souple (cathéter de transfert) et d'un guidage
échographique. L'intervention dure seulement quelques minutes et n'entraîne
habituellement aucune douleur. |
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La phase lutéale et la grossesse
Nous vous recommanderons de limiter vos activités dans les 24- 48
heures suivant le transfert embryonnaire. Vous pourrez augmenter
graduellement l'intensité de vos activités au cours des jours suivants
jusqu'à un niveau d'activité physique normale. Bien des femmes retournent au
travail après quelques jours si leur emploi n'est pas stressant.
Vous reviendrez au centre deux semaines après le prélèvement de vos ovules
pour subir un test de grossesse sanguin. Si le résultat est positif, nous
vous encouragerons à continuer de prendre vos suppléments de progestérone
pendant encore six à sept semaines. Nous effectuerons une échographie
environ quatre semaines après le prélèvement d'ovules et pourrons la répéter
deux à trois fois au cours du premier trimestre de votre grossesse. ,Par la
suite, vous retournerez chez votre médecin référant pour le reste de votre
suivi de grossesse. |
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L'injection intracytoplasmique de sperme (ICSI)
Cette technique est utilisée dans les cas d'infertilité
masculine,
 dans
les cas où de multiples essais d'insémination intra-utérine ont échoué ou
encore dans les cas où une ou plusieurs tentatives de FIV classique se sont
soldés par de faibles taux de fécondation. Avec cette technique, un
embryologue injecte, à l'aide d'une aiguille en verre spécialement conçue à
cet effet, des spermatozoïdes dans des ovules obtenus lors d'un processus de
FIV. L'ICSI rend la fécondation possible même pour les patients dont
l'éjaculat présente très peu de spermatozoïdes. Le pourcentage de chances
d'obtenir une grossesse est comparable à celui observé avec la FIV. Rien
n'indique que l'ICSI augmente les risques de malformations congénitales par
rapport aux risques observés avec la FIV. Cependant, dans un petit
pourcentage de cas, les hommes ayant un problème sérieux sur le plan des
spermatozoïdes pourraient transmettre le même problème à leur fils. |
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La culture des blastocystes
Quand on réussit à obtenir de nombreux embryons de bonne
 qualité,
on peut offrir aux patients de garder les embryons en culture jusqu'au
cinquième jour. Au cinquième jour, seuls les embryons les plus forts seront
parvenus au stade de blastocystes. Un blastocyste est un embryon qui
ressemble à une balle creuse et transparente et qui contient plus de 100
cellules. Les patientes chez lesquelles on effectue le transfert d'un ou
plusieurs blastocystes peuvent avoir de très grandes chances de devenir
enceintes. |
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L'éclosion assistée
Dans l'éclosion assistée, la paroi externe de l'embryon,
 également
appelée zona pellucida, est fragilisée à l'aide d'un rayon laser. Ceci
favorise l'éclosion de l'embryon ainsi que son implantation dans l'utérus.
L'éclosion assistée n'endommage aucunement les embryons. Certaines études
ont montré que l'éclosion assistée semble augmenter le taux de grossesse
chez les patientes âgées de 38 ans et plus dont les embryons ont une zona
pellucida particulièrement épaisse ainsi que chez les patientes avec des
embryons décongelés. L'éclosion assistée est pratiquée juste avant le
transfert embryonnaire. |
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La cryopréservation d'embryons et
le transfert d'embryons décongelés
Les embryons peuvent être congelés à tout moment (ie immédiatement après la
fertilization, 3 jours suivant la collecte d'ovules, ou au stade de
blastocyste). Généralement, nous préférons congeler des embryons de haute
qualité au stade de blastocyste.
Les jours de la congélation et ceux de la décongélation sont cruciaux à la
viabilité des embryons. Par contre, la qualité des embryons congelés n'est
généralement pas affectée par la durée de temps de congélation.
Généralement, de 60 % à 70 % des embryons survivent au processus de
congélation-décongélation. Le transfert d'embryons décongelés est un
traitement relativement simple. La patiente prend des suppléments
d'œstrogènes pendant 12 à 14 jours, puis des suppléments de progestérone.
L'épaisseur de l 'endomètre est suivie de près et quand l'endomètre est
prêt, le transfert est effectué. |
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Le don d'ovules
Le don d'ovules est la seule possibilité de traitement pour les
 patientes
dont les ovaires ne présentent pas un nombre suffisant d'ovules. Cette
insuffisance peut avoir été causée par une radiothérapie ou chimiothérapie
antérieure, une chirurgie pelvienne, de l'endométriose avancée ou des
troubles génétiques. Cette insuffisance ovarienne peut aussi être causée par
le vieillissement. Le don d'ovules est également la meilleure solution
thérapeutique pour les femmes qui sont plus âgées et celles dont les ovules
sont de mauvaise qualité. Les ovules peuvent être donnés des femmes
intellectuellement mûres âgées de 19 à 35 ans. Les donneuses subissent
généralement une suppression hormonale avec un protocole long, stimulation
ovarienne et prélèvement d'ovules tel que décrits ci-haut. Au même moment,
la receveuse d'un don d'ovules aura son cycle synchronisé avec celui de la
donneuse afin que son endomètre soit prêt à recevoir les embryons après la
collecte.
En général, les taux de grossesse avec les cycles de don d'ovules sont
reliés à l'âge de la donneuse et non pas à l'âge de la receveuse.
Pareillement, le taux d'anomalies chromosomiques et de fausses couches
reflètent typiquement l'âge de la donneuse et non pas celui de la receveuse |
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